"___" ________ г. я вступил(а) в брак с ________ и не проживаю с ней (ним) совместно с "___" ________ г.
Брак зарегистрирован ________ отделом ЗАГС г. __________ (актовая запись о заключении брака № ___ от "___" ________ г.).
В период совместного проживания у нас родился сын (дочь) ________ (ФИО) ________ года рождения.
В настоящее время брачные отношения между нами прекращены полностью.
Совместное хозяйство не ведётся. Считаю, что примирение между мной и ответчиком и сохранение нашей семьи невозможно.
Спора о порядке воспитания и содержания нашего ребёнка нет.
Спора о разделе имущества, являющегося нашей совместной собственностью, нет.
Ответчик на расторжение брака согласен.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 21, 23 Семейного Кодекса Российской Федерации,

Расторгнуть брак между мной и ответчиком, зарегистрированный _________ отделом ЗАГС г. ________ (актовая запись о заключении брака № ___ от "___" ________ г.).

Приложения:
1. Квитанция об уплате государственной пошлины.
2. Копия искового заявления для ответчика.
3. Свидетельство о заключении брака.
4. Копия свидетельства о рождении ребёнка.
5. Нотариальное заявление в суд от ответчика о согласии на расторжение брака.
6. Выписка из домовой книги по месту жительства ответчика.

ФИО истца, подпись
"___" ________ 200__г.