Заявление об установлении факта нахождения на иждивении

                                                                      
                                  В _____________ районный (городской)
                                  народный суд _______________ области
                                  (края, республики)                  
                                  от _________________________________
                                    (Ф.И.О.и домашний адрес заявителя)
                                                                      
                                  ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: _____________
                                  ____________________________________
                                         (наименование, адрес)        
                                                                      

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                              
             об установлении факта нахождения на иждивении            
                                                                      

     Я, _____________________,  "___"___________199__  г.  рождения  с
 ____________ 199__ г. был(а) нетрудоспособным(ой) в связи с _________
 _____________________________________________________________________
                 (указать причины нетрудоспособности)                 
     Все указанное время и до смерти _________________________________
                                             (Ф.И.О. умершего,        
 _____________________________________________________________________
           дата смерти, родственные отношения с заявителем)           
 я находился(лась) на его иждивении, что подтверждается ______________
 _____________________________________________________________________
           (привести доказательства в обосновании заявления)          
     Установление факта нахождения на  иждивении  необходимо  мне  для
 _____________________________________________________________________
            (указать, в связи с чем возникла необходимость            
 _____________________________________________________________________
                   установления юридического факта)                   
     В соответствии с п.2 ст.247 ГПК РСФСР                            
                                                                      
     ПРОШУ:                                                           
                                                                      
     установить факт нахождения меня, ________________________________
                                             (Ф .И.О. заявителя)      
 на иждивении ______________________________ с ______________ 199__ г.
                     (Ф.И.О. умершего)                                
 по _____________199__ г.                                             
                                                                      
     Приложение:                                                      
     1. Имеющиеся  документы,  подтверждающие   факт   нахождения   на
 иждивении.                                                           
     2. Марка (квитанция) госпошлины.                                 
     3. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц).              
                                                                      
     Подпись                                                          
     Дата