Ответчиком _____________________________________________________
                       (указать наименование организации или Ф.И.О.) 
 распространены сведения _____________________________________________
                       (указать, когда и где, в чем они заключаются)
Эти  сведения не  соответствуют действительности и порочат  мою  честь, достоинство и деловую репутацию, __________________________________________________________
    (указать, почему эти сведения не соответствуют действительности)
В результате  действий  ответчика  мне причинен  моральный  вред
__________________________________________________________________,
 (обосновать, показав причинение физических и нравственных страданий)
который я оцениваю в ___________ руб.
В соответствии со ст.ст.151, 152 ГК РФ
                                                                     

1. Обязать ______________________________________________________
                     (наименование организации или Ф.И.О. гражданина)     
опровергнуть сведения, порочащие  мою  честь, достоинство и деловую репутацию ___________________________________________________________.
                        (указать порядок опровержения)   
2. Взыскать с ответчика компенсацию за причиненный мне моральный вред в сумме ________________ руб.

Приложение:                                                       
1. Доказательства, подтверждающие распространение порочащих истца
 сведений.
2. Копия искового заявления для ответчика.
3. Квитанция об уплате государственной пошлины

Подпись                                                         
Дата