Приложение 1

                                         к Временному порядку регистрации

                                      налогоплательщиков (страхователей),

                                         представляющих в Пенсионный фонд

                                            Российской Федерации сведения

                                     в соответствии с Федеральным законом

                                              от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ

                                 "Об индивидуальном (персонифицированном)

                                         учете в системе государственного

                                                 пенсионного страхования"

                         Заявление о регистрации                         

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование страхователя)                    

Сокращенное наименование ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Расчетный счет _______________________в Банке ___________________________

                                                  (наименование)         

БИК______________________                                                

Свидетельство о государственной регистрации от ___________ N ____________

выдано __________________________________________________________________

       (наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной   

                            регистрации)                                 

Количество работающих*______________________                             

Количество застрахованных лиц ______________                             

ИНН ___________________ КПП _________________ ИМНС ______________________

М.П. Руководитель предприятия, организации,                              

     учреждения ________________  _______________________________________

                    (подпись)                         (Ф.И.О.)           

     телефон_____________________________________                        

     Главный (старший)                                                   

     бухгалтер ________________  _______________________________________ 

                    (подпись)                         (Ф.И.О.)           

     телефон ____________________________________                        

Дата выдачи Извещения страхователю "_____"____________200_ г.            

Регистрационный N в ПФР _________________________________________________

Ф.И.О. и подпись заявителя ______________________________________________

Подпись уполномоченного ПФР _____________________________________________

                                            М.П.                         

Данные     доверенного лица (посредника)      работодателя, производящего

регистрацию в ПФР:                                                       

Ф.И.О. доверенного лица__________________________________________________

Наименование организации (посредника) ___________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Адрес офиса ______________________________телефон________________________

Паспортные данные посредника ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Доверенность  работодателя   на    регистрацию  на  регистрацию   в  ПФР,

оформленная  в соответствии с требованиями гражданского законодательства,

прилагается.                                                             

М.П. "____"________________200_г.             ___________________________

                                                 (подпись посредника)    

______________________________                                           

     * Количество работающих указывается с учетом численности основного и 

несписочного состава работающих